Divertikulitis

Das Vorliegen von Sigmadivertikeln an sich hat keinen Krankheitswert, da es in der Regel symptomlos bleibt. Viele, vor allem ältere Menschen haben zahlreiche Divertikel, ohne jemals Beschwerden zu erleben. Als Faustregel kann man sich merken, dass ca. 70% der 70-jährigen Menschen Divertikel haben.

Die Ursache der Divertikel ist in unseren westlichen Ernährungsgewohnheiten zu suchen. Eine Ernährung, die ständig zu wenig Balaststoffe enthält, bewirkt ein niedriges Stuhlvolumen, wodurch die Wandspannung im Kolon steigt, vor allem in den distalen Abschnitten. Im Rektum gibt es praktisch nie Divertikel, weil der Wandaufbau und die Muskelschichten sich vom restlichen Kolon unterscheiden.

Hier gibt es keine gerichtete Peristaltik, das Rektum hat viel mehr eine Sammel- und Reservoirfunktion. Makroskopisch kann man diese Tatsache nachvollziehen, da das Rektum keine Tänien aufweist.

In den Divertikeln kann sich Stuhl festsetzen und zu einer Entzündung der Darmwand führen. Diese Divertikulitis läuft meist in Schüben ab, wobei statistisch gesehen der erste Schub am gefährlichsten ist, weil die Gefahr einer Perforation dabei am größten ist.  Als Komplikation einer solchen Entzündung kann neben einer Perforation des Darmes auch eine Phlegmone der Darmwand auftreten. Wird die Perforationsstelle durch die Bauchwand oder das Mesenterium abgeklebt, spricht man von einer gedeckten Perforation, aber auch eine freie Perforation in die Bauchhöhle ist möglich.

Typischerweise beschreiben die Patienten einen im linken Unterbauch lokalisierten Schmerz. Bei der klinischen Untersuchung findet sich hier auch ein deutlicher Druckschmerz. Wichtig zu unterscheiden ist bei der Erstuntersuchung , ob eine lokale Abwehrspannung oder ein generalisierter Peritonismus vorliegt.

Oft ist aus einer vorangegangenen Koloskopie der Befund der Divertikulose bekannt, dies kann einen weiteren anamnestischen Hinweis geben, ebenso wie vorausgegangene Schübe einer Divertikulitis. In der akuten Phase einer Divertikulitis verbietet sich eine Koloskopie. Sie ist wegen der deutlich erhöhten Perforationsgefahr im akuten entzündlichen Stadium kontraindiziert. Außerdem wird die Diagnose Divertikulitis nicht durch eine Koloskopie gestellt, da sich der Hauptteil der Erkrankung außerhalb des Darmes abspielt und sich so der endoluminalen Diagnostik entzieht. Vor einer elektiven Operation zur Behandlung der Sigmadivertikulitis sollte dennoch obligat eine Darmspiegelung erfolgen, um ein Kolonkarzinom ausschließen zu können. Die Konsequenz wäre dann eine onkolgische radikale Resektion und nicht wie bei der gutartigen Sigmadivertikulitis eine tubuläre Resektion des Sigmas.

Die Operationsstrategie bei einer Divertikulitis ist völlig unterschiedlich von der einer onkologischen Darmresektion. Bei einem Karzinom geht es immer um eine radikale Resektion mit systematischer Lymphadenektomie, also um eine radikuläre Resektion. Bei einer Divertikulitis wird dagegen nur der unmittelbar entzündete Bereich des Dickdarms tubulär, d.h. darmnah reseziert. Dabei sollte aber unbedingt darauf geachtet werden, distal keine Anteile des Colon sigmoideum stehen zu lassen, da ansonsten ein Rezidiv der Erkrankung droht.

In der Notfallsituation gilt es erst einmal zu klären, ob eine notfallmäßige Operationsindikation besteht, wie dies z.B. bei einer freien Perforation der Fall wäre. Dazu dient eine Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen oder in Links-Seiten-Lage. So lassen sich größere Mengen freier abdomineller Luft diagnostizieren, die für eine Perforation sprechen und eine unmittelbare Operation notwendig machen würden. In der Sonografie lassen sich eventuell eine Darmwandverdickung und freie abdominelle

Flüssigkeit diagnostizieren. Besteht radiomorphologisch und klinisch nicht der Verdacht auf eine freie Perforation, wird zunächst eine Antibiotikatherapie begonnen und der Patient auf Nahrungskarenz gesetzt. Darunter bessern sich die Symptome meist rasch.

Die weitere Diagnostik, die zuverlässig hilft, den Schwergrad der Erkrankung einzuschätzen, ist die Computertomografie des Abdomens mit rektaler Kontrasmittelfüllung. Früher wurde oft ein Kolon-Kontrasmitteleinlauf zur Diagnostik eingesetzt. Mit dieser für diese Fragestellung heute obsoleten Untersuchungsmethode ließen sich zwar sehr schön die Divertikel darstellen, nicht aber das Geschehen außerhalb des Darmes. Da die akute Divertikulitis in ihrer Schwere aber durch die extraluminale Entzündungsreaktionen bestimmt wird, also durch die Peridivertikulitis, ist der Kolon-KE als diagnostisches Mittel hier unwirksam, weil der extraluminäre Teil der Entzündung nicht abgebildet werden kann.