CED

Einleitung

Die Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrakungen ist die Domäne der Inneren Medizin. Chirurgisch behandelt werden nur die Komplikationen der Erkrankungen. Dabei weisen die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn einige Gemeinsamkeiten auf, aber auch entscheidende Unterschiede.

Symptomatik

Beide Erkrankungen zeichnen sich durch eine ganz ähnliche Symptomatik aus. Bei beiden Formen der chronisch entzündlichen Darmerkrankung können Abdominalschmerzen auftreten so wie blutig-schleimige Durchfälle. Bei beiden gibt es schubweise oder eher konstante Verläufe.

Diagnostik

Beim klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung dient eine Koloskopie zur Diagnosesicherung. Neben charakteristischen makroskopischen Veränderungen werden Biopsien entnommen, um die Diagnose histopathlogisch zu sichern. Bei der Colitis ulcerosa werden dabei Stufenbiopsien aus dem gesamten Kolon entnommen. Im Dünndarm kommt diese Erkrankung praktisch nicht vor.

Beim Morbus Crohn werden verdächtige Areale gezielt biopsiert. Da diese Erkrankung den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann, wird eventuell auch eine Gastroskopie durchgeführt sowie eine Sellinck-Untersuchung des Dünndarms. Dies ist ein radiologisches Verfahren, das entweder konventionell mit Röntgenstrahlen oder mittels Kernspintomografie erfolgen kann.

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Histologie

Die Colitis ulcerosa ist auf die Mukosa und Submukosa begrenzt. Histologisch sind eventuell Kryptenabszesse zu sehen, jedoch keine Granulome. Die Colitis ist eine intramurale Erkrankung.

Beim Morbus Crohn ist der beweisende histologische Befund der Nachweis von Granulomen. Diese lassen sich aber nicht in jedem Fall nachweisen. Der Morbus Crohn ist eine transmurale Erkrankung, die alle Wandschichten betrifft und zur Ausbildung von Fisteln neigt.

Klinik

Das Erscheinungsbild der Colitis ulcersoa ist in den meisten Fällen eine Colitis, wie der Name schon nahelegt. Sie beginnt stets im Rektum und betrifft in der Regel nur das Colon. Nur selten, im Rahmen einer sog. "backwash ileitis" wird auch das terminale Ileum affektiert. Das Ausbreitungsmuster der Colitis ulcerosa ist kontinuierlich.

Beim Morbus Crohn ist ein Befall des gesamten Magen-Darm-Traktes möglich. Die Erkrankung tritt dabei diskontinuierlich auf. Am häufigsten kommt es zu einer Entzündung des terminalen Ileums, einer Ileitis terminalis. Klinisch präsentiert sich der M. Crohn dann mit Schmerzen im rechten Unterbauch und einem eventuell tastbaren Konglomerattumor. Auch Fisteln können die Erstmanifestation eines M. Crohn sein. Diese können als enterocutane, entero-enterale Fisteln oder als Perianalafisteln auftreten. Auch Stenosen oder Strikturen durch entzündliche Veränderungen können symptomatisch werden.

Komplikationen

Bei einer Colitis ulcerosa ist das Risiko für ein Kolonkarzinom deutlich erhöht. Außerdem kann es als Komplikation zur Ausbildung eines toxischen Megakolon kommen, eine lebensbedrohliche Erkrankung, die mit einer massives Dilatation des Colons einhergeht.

Der M. Crohn kann als Komplikation jede Form von Fisteln ausbilden, sei es vom Darm zum Darm mit der Ausbildung eines Kurzdarmsyndroms oder einer enterovesicalen Fistel mit rezidvierenden Harnwegsinfekten. Auch Fisteln zur Haut, also enterocutane Fisteln oder perianale Fisteln sind möglich. Diese Fisteln können durch Abszesse kompliziert werden.

Eine Fistel ist definiert als unnatürliche Verbindung zwischen zwei Hohlorganen bzw. zwischen einem Hohlorgan und der Haut

Operationsverfahren

Bei einer Operation des M. Crohn sollte immer möglichst sparsam reseziert werden. Der Patient profitiert nicht von einer radikalen chirurgischen Resektion, da es dennoch zu einem Rezidiv kommen kann. Es sollte immer versucht werden, so wenig Dünndarm wie möglich zu resezieren, da ansonsten nach wiederholten Eingriffen ein Kurzdarmsyndrom droht.

Liegt eine Striktur im Dünndarm vor, kann diese ohne Resektion behandelt werden, in dem der Darm längs eröffnet und quer wieder verschlossen wird.

Diese sog. Strikturoplastik behandelt die aus der Striktur resultierende Stenose wirkungsvoll, ohne dass Dünndarm reseziert werden muss.

Bei einer Operation auf dem Boden einer Colitis ulcerosa sollte immer das gesamte Kolon und Rektum entfernt werden, damit der Patient von der Erkrankung geheilt ist. Die Rekonstruktion der Stuhlpassage erfolgt dann durch eine ileoanale Anastomose unter Bildung eines J-Pouches, der eine gewisse Reservoirfunktion übernimmt.Die Stuhlfrequenz nach einem solchen Eingriff liegt bei etwa 5-10 Stühlen pro Tag. Auf den ersten Blick mag das viel erscheinen und mit einer guten Lebensqualität nicht vereinbar, aber wenn man sich vor Augen führt, dass ein Patient mit therapierefraktärer Colitis ulcerosa bis zu 30 Mal täglich Stuhlgang hat, ist es doch eine wesentliche Verbesserung.

Vorgeschaltet wird solch einer ileo-pouch-analen Anastomose immer ein doppelläufiges Ileostoma, um ein problemloses Ausheilen der Anastomose zu gewährleisten.