Magen-Ca

Einleitung

Im Gegensatz zu asiatischen Ländern nimmt die Inzidienz des Magenkarzinoms in Westeuropa eher ab.

Dennoch gehört es mit Rang 5 bei den Männern und Rang 6 bei den Frauen zu den häufigeren Krebserkrankungen. Nicht zuletzt wegen der immer noch unbefriedigenden Gesamtprogonose mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 20-30% ist es aber weiterhin einer der häufigsten malginombedingten Todesursachen. Die Therapiestrategie basiert heute auf einem multimodalen Konzept, in dem der Viszeralchirurgie eine entscheidende Rolle zukommt.

In Japan ist die Inzidenz des Magenkarzinoms etwa um den Faktor 5 höher als in der westlichen Welt. Dies hat dazu geführt, dass in Japan sehr gute Screeningprogramme verfügbar sind, die vor allem Frühformen eines Magenkarzinoms sicher entdeckten können. Daher ist auch die Inzidenz der Magenfrühkarzinome in Japan deutliche höher. Hierzulande würde sich ein Screeningprogramm auf Grund der deutlich niedrigeren Inzidenz nicht sinnvoll umsetzen lassen und wird von der S3-Leitlinie auch nicht empfohlen.

Ätiologie

Risikofaktoren für die Entstehung eines Magenkarzinoms sind eine chronische Besiedelung mit Helicobacter pylori, eine chronisch atrophe Gastritis vom Typ A, ein hoher Nitrigehalt in der Nahrung (mit der Magensäure entstehen Nitrosamine), ein Magengeschwür oder ein voroperierter Magen (Magenstumpfkarzinom bei Z.n. BII-Resektion).

Die Vermutung, bestimmte Ernährungsgewohnheiten könnten die Entstehung eines Magenkarzinoms begünstigen, werden durch die Beobachtung japanischer Emigranten unterstützt. Wenn diese westliche Ernährungsgewohnheiten annehmen, sinkt die Inzidenz drastisch ab. Bleiben sie allerdings auch in ihrer neuen Heimat beim gewohnten Ernährungsstil, bleibt die Inzidenz unverändert hoch. Eine seltene Präkanzerose stellt der Morbus Ménétrier da, eine sog. Riesenfaltengastritis, bei der häufig eine begleitende Besiedlung mit HP zu finden ist und die in 10% der Fälle zum Magenkarzinom fortschreitet.

Symptomatik

Das völlige Fehlen von Frühsymptomen macht ein rechtzeitiges Erkennen eines Magenkarzinoms enorm schwer. Frühe Formen sind daher die Ausnahme und meist Zufallsbefunde. Unspezifische Oberbauchschmerzen sollten daher differentialdiagnostisch auch immer mittels Endoskopie abgeklärt werden, die eine hohe Sensitivität für das Erkennen eines Magenkarzinoms aufweist. Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Alarmsymptome im klinischen Zusammenhang mit einem V. a. Ösophagus- oder Magenkarzinom sollten zu einer frühzeitigen Endoskopie mit Entnahme von Biopsien überwiesen werden:

• Dysphagie
• rezidivierendes Erbrechen
• Inappetenz
• Gewichtsverlust
• Gastrointestinale Blutung

AEG-Klassifikation

Die Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs werden nach der AEG-Klassifikation in distale Ösophaguskarzinome (AEG I), Kardiakarzinome (AEG II) und subkardiale Karzinome (AEG III) eingeteilt. Dies hat bei der Wahl des Operationsverfahren entscheidende Auswirkung auf das Resektionsausmaß. AEG III-Tumoren erfordern eine Gastrektomie, AEG II-Tumore eine transhiatal erweiterte Gatrektomie und AEG-I-Befunde eine Ösopagusresektion.

Staging-Laparoskopie

Die Metastasierung eines Magenkarzinoms kann neben hämatogenen und lymphogenen Wegen auch per continuitatem als Pertitonealkarzinose auftreten. Diese ist auf CT-Bildern nur schwer zu erkennen, insbesondere wenn sie noch in begrenztem Ausmaß vorliegt. Für das therapeutische Vorgehen hat das Vorliegen einer Peritonealkarzinose aber eine entscheidende Bedeutung. Eine kurative Resektion ist dann in der Regel nicht mehr möglich und dem Patienten kann in aller Regel eine Laparotomie erspart werden.

Palliative Resektion sollten beim Magenkarzinom nicht durchgeführt werden, es sei denn, eine therapierefraktäre Obstruktion oder Blutung zwingt dazu. Um eine Peritonealkarzinose vor einer Gastrektomie auszuschließen, kann eine Staging-Laparoskopie durchgeführt werden. Hierbei lassen sich auch eventuell zuvor übersehene Lebermetastasen entdecken und eine Spülzytologie entnehmen. Falls hier maligne Zellen gefunden werden, korreliert das mit einer schlechteren Prognose, ändert aber nicht das therapeutische Vorgehen.

Eine vorliegende Peritonealcarcinose kann beim Magenkarzinom unter Umständen mit einer intraoperativ durchgeführten hyperthermen intraabdominellen Chemoperfusion kombiniert werden (HIPEC). In Rahmen von Studien wird in dieser Situation auch ein neoadjuvanter Ansatz mit intraperitonealer Chemotherapie untersucht.

Es gibt keine Evidenz für einen Nutzen der Bestimmung von Tumormarkern. Viele verschiedene Studien untersuchten die Bedeutung verschiedener Marker, von den bekannten Markern CEA, Ca19 – 9 und Ca72 – 4 bis hin zu neueren Markern, die auch Hinweise auf den Tumormetabolismus oder pathophysiologische Veränderungen des Magens im Rahmen der Karzinogenese (Pepsinogen) erlauben sollten. Für alle diese Marker muss festgestellt werden, dass die berichtete Sensitivität und Spezifität für die Primärdiagnostik nicht ausreicht, sie sind daher als Screening oder Staging-Mittel ungeeignet.

Breischluck-Untersuchungen sind für das Staging von Tumoren des Magens oder ösophagogastralen Übergangs nicht geeignet. Die Fragen der Höhenlokalisation des Tumors kann durch Endoskopie und CT-Rekonstruktionstechniken hinreichend beantwortet werden.

Interessieren Sie sich für die aktuellen Diagnostik- und Therapiestandards beim Magenkarzinoms? Dann lesen Sie doch mal die S3-Leitlinie.

Therapie

Der entscheidende Schritt in der Behandlung des Magenkarzinoms, der die Gesamtprognose am stärksten beeinflusst, ist die chirurgische Therapie. Das Ziel ist immer, eine RO-Resektion zu erreichen, also eine Resektion makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden, ohne dass Tumorreste im Körper verbleiben.

Ergänzt wird die Gastrektomie durch eine Entfernung aller Lymphknoten, die den Magen direkt umgeben (D1-Segment) und den Lymphknoten entlang des Truncus coeliacus, der A. hepatica und der A. lienalis (D2-Segment).

In Japan wird standardmäßig eine erweiterte Lymphadenektomie durchgeführt, die das Kompartiment DIII unfasst. Dies wird durch die Tatsache begünstigt, dass bei asiatischen Patienten das viscerale Fett nicht so ausgeprägt ist. Dadurch wird dieser Schritt technisch einfacher.

Eine Metastasierung in die paraaortalen und mesenterialen Lymphknoten (D3-Segment) wird als Fernmetastasierung gewertet, eine Mitresektion dieser Lymphknoten bietet für die Patienten keinen Vorteil im Gesamtüberleben, erhöht aber die Morbidität des Eingriffs.

Lymphadenektomie

Eine systematische DII-Lymphadenektomie umfasst die Mitentfernung aller perigastrischen Lymphknoten und die Lymphknoten um den Truncus coeliacus, die A. hepatica und die A. lienalis. In der Regel können dabei mehr als 25 Lymphknoten entfernt und histologisch untersucht werden. Um im abschließenden Tumorstaging die Angabe „pN0“ machen zu können, sollten mindestens 16 regionäre Lymphknoten untersucht und als tumorfrei klassifizier worden sein. Die Splenektomie gehört standardmäßig nicht zum Resektionsumfang.³

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion der Nahrungspassage erfolgt durch Hochzug einer Dünndarmschlinge. Eine bessere Schluckfunktion und Lebensqualität erfahren Patienten, wenn man eine Dopplung der Dünndarmschlinge anlegt, einen sog. Pouch. Intrathorakal ist die Anlage eines Pouches jedoch nicht durchführbar, so dass dieses Verfahren bei AEG-II-Tumoren nicht zur Verfügung steht. Sollte der Patient funktionell nicht operabel sein, ist die Durchführung einer definitiven Radiochemotherpie in potientiell kurativer Absicht möglich, ansonsten ist die perioperative Chemotherapie, also vor und nach der Operation das Standardvorgehen für fortgeschritte Tumoren. Eine präoperative Radiochemotherapie hat keinen Stellenwert in der Therapie des Magenkarzinoms.