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Das Gallensteinleiden ist eine häufige, durch den westlichen Ernährungsstil mit verursachte Erkrankung, wobei das bloße Vorliegen von Gallensteinen noch keinen Krankheitswert besitzt, sondern erst die Komplikationen, die dadurch möglicherweise verursacht werden. In ca. 75% der Fälle bleiben Gallensteine asymptomatisch und werden oft nur zufällig im Rahmen einer Rountinesonografie gefunden.
Besonders häufig betroffen sind von Gallensteinen übergewichtige Frauen um die vierzig, die häufig entbunden haben und einen hellen Hauttyp aufweisen (female, fat, forty, fertile, fair). Dies darf aber nur als grobe Faustregel gelten und nicht ausschließen, dass Patienten ohne diese Merkmale nicht auch ein Gallensteinleiden haben können.
Symptomatik & Diagnostik
Eine symptomatische Cholezystolithiasis kann rechtseitige Oberbauchschmerzen und Koliken verursachen. Diese Symptome sind aber eher unspezifisch, in jedem Fall sollte zur Abklärung auch eine Magenspiegelung gehören, um ein Magen- oder Duodenalulcus auszuschließen.
Bei Fieber und erhöhten Entzündungswerten sowie dem Vorliegen eines Murphy-Zeichens, ist in jedem Fall auch an eine akute Cholezystitis zu denken. Sonografisch findet sich eine typische Wandverdickung und Dreischichtung der Gallenblase. Dieses Phänomen ist ein Artefakt, denn natürlich weist die Gallenblasenwand immer mehrere Schichten auf und nicht erst, wenn sie entzündet ist. Allerdings reicht die Auflösung der Ultraschallgeräte
noch nicht aus, um dies immer darzustellen. Erst durch das Wandödem, das sich bei einer Entzündung bildet, sind die Schichten weit genug auseinander, um dieses Phänomen darzustellen.
In der Labordiagnostik wird besonderen Wert auf die Cholestaseparameter gelegt. Neben dem Bilirubin und den Transaminasen ist dies vor allem die alkalische Phosphatase. Eine Erhöhung der Cholestasewerte kann für das Vorliegen von Gallengangssteinen sprechen. Diese verfangen sich meist am engsten Punkt kurz vor der Papilla vateri und der Mündung des Gallengangs ins Duodenum. Dieser Bereich ist aber durch die duodenale Luftüberlagerung sonografisch nur sehr schwer einzusehen. Indirekt kann als Zeichen einer extrahepatischen Cholestase
die Erweiterung des gemeinsamen Gallengangs, des DHC gesehen werden. Ist dieser weiter als 6-9 mm, sollte vor einer eventuell geplanten Operation einer ERC, eine endoskopische retrograde Cholangiografie erfolgen. Bei diesem mit einem speziellen Seitblick-Endoskop durchgeführten Verfahren kann die Papilla vateri erweitert werden und über diese Papillotomie eine Bergung eines Gallengangsteins erreicht werden. Dieses Verfahren stellt eine sehr gute Alternative zur intraoperativen Gallengangsrevision dar, die dennoch notwendig werden kann, wenn sich ein Stein endoskopisch nicht bergen lässt. Durch Gallengangssteine kann eine Pankreatitis ausgelöst werden, man spricht von einer biliären Genese oder einer biliären Pankreatitis.
Murphyzeichen
Bei der Palpation des Abdomens wird die untersuchende Hand unter den rechten Rippenbogen gedrückt. Nun lässt man den Patienten einatmen. Dabei schiebt das sich senkende Zwerchfell die Leber und damit auch die Gallenblase nach caudal.
Sistiert der Patient die Einatmung unter Schmerzangabe, sobald die Gallenblase an die Hand des Untersuchers stößt, spricht man von einem positiven Murphy-Zeichen. Dies ist Hinweis für eine akute Cholezystitis.
Courvoisier-Zeichen
Die Kombination aus schmerzlosem Ikterus und Gallenblasenhydrops bezeichnet man als Courvoisierzeichen. Kann man bei einem Patienten mit Ikterus eine pralle Gallenblase tasten, ohne dass dies dem Patienten Schmerzen bereitet, ist das Courvoisier-Zeichen positiv. Dies muss bis zum Beweis des Gegenteils an das Vorliegen eines Pankreaskopfkarzinoms denken lassen.
Auch eine chronische Pankreatitis kann ein Abflusshindernis der Galle und somit einen Verschlussikterus verursachen. In der Regel ist dies aber mit Schmerzen verbunden.
ERCP bei hydropischer Gallenblase mit Konkrementen. Dormiakörbchen im stark erweiterten ductus hepaticus.
ERC & Papillotomie
Das Problem der ERC ist jedoch, dass durch die Papillotomie eine Pankreatitis ausgelöst werden kann. Diese verläuft in bis zu 1 ‰ fulminant nekrotisierend, der Untersuchung liegt also eine nicht zu unterschätzende Morbidität und Letalität zu Grunde. Da man sonografisch nur vermuten kann, dass ein Gallengangsstein vorliegt, ohne diesen direkt zu sehen, kann man vor der ERC noch eine MRCP, also eine Darstellung der Gallenwege mittels MRT durchführen.
Dies bietet zwar keine Internventionsmöglichkeit, aber das Risiko einer Pankreatitis ist nicht gegeben. Sollte sich ein Gallengangsstein zeigen, ist nach wie vor eine ERC notwendig. Ein weiterer Vorteil ist, dass das umgebende Gewebe mit dargestellt wird, was sehr hilfreich sein kann bei der Differentialdiagnose einer Cholestase.
Rekonstruktion einer MRCP mit Double-duct-Sign als Hinweis für ein Pankreaskarzinom
Indikation zur Operation
Die Indikation zur Cholezystektomie steht beim Nachweis von Gallensteinen oder Gallengries in Kombination mit der entsprechenden Symptomatik.
Die Gallenblase wird nicht entfernt, weil sie Steine hat, sondern weil sie Steine bildet
Bei einer akuten Cholezystitis besteht natürlich auch eine Operationsindiaktion. Letztlich nicht geklärt ist die Frage des OP-Zeitpunkts. Während die symptomatische Cholezystolithiasis eine Indikation für eine elektive Operation darstellt, kann man bei einer akuten Galle sofort operieren oder zunächst eine Antibiotikatherapie durchführen und dann im entzündungsfreien Internvall operieren. Mit steigender Dauer der Entzündung kommt es mehr und mehr zu Verklebungen und Verwachsungen an der Gallenblase, so dass eher früher als später operiert werden sollte oder eben erst nach ein paar Wochen, wenn das klinische Erscheinungsbild dies erlaubt.
Die Operation wird heute standardmäßig in minimalinvasiver Technik durchgeführt, wobei es heute bereits möglich ist statt wie gewohnt vier Arbeitstrokare, die Gallenblase nur über einen Zugang durch den Nabel zu entfernen. Diese sog. Single-Port-Technik setzt einen erfahrenen laparoskopischen Operateur voraus, da die Bewegungsfreiräume im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie nochmals reduziert sind.
Auch die Operation über natürliche Körperöffnungen, wie beispielsweise den Magen oder die Vagina ist heutzutage möglich, von der Operationstechnik unterscheiden sich die Eingriffe aber nicht nur durch den ungewohnten Blickwinkel auf das OP-Gebiet.
Auch der offene Zugang ist möglich, der in klassischer Weise über einen rechtsseitigen Rippenbogenrandschnitt durchgeführt wird. Dieser Zugang bietet sich beispielsweise bei einer perforierten Gallenblase an oder wenn der Patient vom Gesamtzustand eine Laparoskopie nicht toleriert.
Cholezystektomie
Die Landmarken der Operation sind die Darstellung des Calot’schen Dreiecks und die Identifizierung der A. cystica und des ductus cysticus.
Das Calot-Dreieck wird aus Dutus cysticus, dem ductus hepaticus und dem Leberrand gebildet und markiert die Stelle, an der die zur Gallenblase führenden Strukturen präpariert werden.
Bevor diese Strukturen mit Titanclips abgesetzt und durchtrennt werden, müssen sie eindeutig als solche identifiziert werden. Auf keinen Fall darf der ductus choledochus geklippt oder eine atypisch verlaufende A. hepatica durchtrennt werden.
Eindeutiges Identifizieren der Strukturen im Calot'schen Dreieck
Retrogrades Auslösen der Gallenblase nach Absetzen der Strukturen mit Titanclips
Nachdem dieser Schritt geschafft ist, wird die Gallenblase von unten nach oben aus dem Gallenblasenbett der Leber herauspräpariert. Hierbei ist es wichtig, immer in der richtigen Schicht zu präparieren, um weder die Gallenblase zu verletzen, noch in die Leber hinzuschneiden.
Zum Schluss kann die Gallenblase in einen Bergebeutel aus Plastik gepackt und nach extrakorporal geborgen werden. Eine Drainage verbleibt nur bei sehr stark entzündetem Befund, oder wenn intraoperativ Galle ausgetreten ist. Sollten Steine aus der Gallenblase ausgetreten sein, müssen diese alle sorgfältig gesucht und geborgen werden.
OP-Situs mit Ductus cysticus und A. ciystica
Single-Port-Cholezystektomie
Single-Port-Cholezystektomie
Eine Weiterentwicklung der minimal-invasiven Chirurgie stellt die reduced-port oder single-port-Chirurgie dar. Hierbei wird die Anzahl der für die Laparoskopie benötigten Trokare reduziert, so dass noch weniger sichtbare Narben verbleiben.
Das Operationsprinzip unterscheidet sich lediglich hinsichtlich der verwendeten Instrumente. Die einzelnen OP-Schritte sind identisch mit der konventionell laparoskopischen OP-Methode, die in der Regel über 4 Trokare durchgeführt wird.
