Struma benigna

Jodmangelstruma

Der häufigste Grund für eine Schilddrüsenvergrößerung ist Jodmangel. Die Schilddrüse benötigt Jod, um die Schilddrüsenhormone zu synthetisieren. Deutschland ist Jodmangelgebiet, so dass die Vergrößerung der Schilddrüse, die Struma bei uns als endemisch gelten kann.

Durch die freiwillige Verwendung von Jodsalz soll dem Jodmangel begegnet werden. Der Jodbedarf ist dabei bei jedem Menschen unterschiedlich, es gibt geschlechtsspezifische und genetische Unterschiede sowie andere Faktoren in der Ernährung, die die Jodaufnahme zusätzlich behindern können.

Das erklärt, wieso bei generellem Jodmangel nicht jeder Mensch in gleichem Maße einen Kropf bekommt.

Grad I

Grad II

Grad III

Nach der WHO-Definition werden drei Grade der Struma unterschieden:

Als Grad 0 könnte man eine nicht sicht- oder tastbare Schilddrüse bezeichnen.

Grad IV existiert offiziell nicht, wäre dann aber wohl eine von hinten sichtbare Struma.

Traditionelle Bayerische Tracht mit Kropfband

Anatomie

Die Schilddrüse entsteht in den Schlundtaschen, einer Aussprossung vom Boden des Kopfdarms im Bereich der Kiemenbögen. Von dort wandern sie im Laufe der embryonalen Entwicklung nach unten vor die Trachea. Das erklärt, warum es Reste der Schilddrüse am Zungengrund geben kann oder einen residualen Gang der Schilddrüse nach kranial den sog. Ductus thyreoglossus oder Lobus pyramidalis.

Arteriell wird die Schilddrüse von der A. thyreoidea superior versorgt, dem ersten Ast der A. carotis externa. Auch diese craniale Blutversorgung ist wieder ein Relikt der Embryologie. Der zweite Anteil der arteriellen Versorgung kommt regelhaft aus dem Truncus tyhreocervicalis, der aus der A. subclavia entspringt. Als Variation kann es eine unpaar angelegte A. thyreoidea ima geben, die direkt aus dem Aortenbogen entspringt und zum kaudalen Pol der Schilddrüse zieht.

Die venöse Versorgung ist unregelmäßiger, es gibt in der Regel Vv. thyreoidea superiores, mediae und inferiores. Daneben gibt es zahlreiche Begleitvenen, die in der Chirurgie auch Kocher-Venen genannt werden und je nach Erkrankung sehr stark bis varikös ausgebildet sein können.

Für die Schilddrüsenchirurgie von ausgesprochen großer Bedeutung ist der Nervus laryngeus recurrens. Dieser Ast des Nervus vagus zieht auf der linken Seite um den Aortenbogen, rechts um den Truncus brachiocephalicus und verläuft an der Rückseite der Schilddrüse in enger Beziehung zu ihrer Kapsel. Er zieht in den Kehlkopf und innerviert dort die Mm. vocales. Eine Recurrensparese ist eine gefürchtete Komplikation einer Schilddrüsenoperation, die zu Heiserkeit oder – bei beidseitiger Läsion – zu einer Atemlähmung durch Kollaps der Stimmbänder führen kann. Allerdings lässt sich die Rate der postoperativen Recurrensparese durch sorgfältiges Präparieren unter Verwendung einer Lupenbrille und durch intraoperatives Neuromonitoring deutlich unter 1% senken.

An der Rückseite der Schilddrüse liegen zu beiden Seiten die Nebenschilddrüsen oder Epithelkörperchen, die mit dem dort gebildeten Parathormon für die Calciumhomöostase im Körper verantwortlich sind. Sie gilt es bei einer Operation der Schilddrüse ebenfalls subtil zu schonen.

Bei einer Operation wegen eines bösartigen Schilddrüsentumors wird auch immer eine Entfernung der Lymphknoten durchgeführt. Man unterscheidet dabei ein zervikozentrales Kompartiment, das bis zur A. carotis und Vena jugularis reicht. Lateral davon liegt das laterale Kompartiment, dass nicht standardmäßig mit ausgeräumt wird. Mediastinal wird ein weiteres Kompartiment abgrenzt.

Symptomatik

Durch die Vergrößerung der Schilddrüse können mechanische Komplikationen auftreten wie Schluckstörungen, Behinderung der Atmung durch Stridor oder Tracheomalazie, eine Aufweichung der Trachea, die zu einem plötzlichen Kollaps der Luftröhre führen kann. Dies ist besonders für den Anästhesisten bei einer Operation relevant, weil es nach der Extubation zu einem plötzlichen Verlegen der Atemwege führen kann. Eine bestehende Heiserkeit ist immer verdächtig auf eine Infiltration des Nervus reccurrens und kann auf einen malignen Prozess hinweisen.

Eine Veränderung der Hormonstoffwechsellage kann mit subtilen bis sehr auffälligen Symptomen verbunden sein, die nicht immer spezifisch sein müssen und für den behandelnden Arzt eine Herausforderung darstellen können.

Eine Erhöhung der Schilddrüsenhormone, eine Hyperthyreose, kann verbunden sein mit Unruhe, Hitzegefühl, Wärmeintoleranz, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Gewichtsabnahme, gastrointestinalen Symptomen wie z.B. Durchfall und psychomotorischer Übererregbarkeit.

Dies kann soweit gehen, dass die Diagnose einer Hyperthyreose erst vom Psychiater gestellt wird.

Eine Schilddrüsenunterfunktion kann mit Gewichtszunahme, Müdigkeit & Antrieblosigkeit, Depression und Kältegefühl einhergehen.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Neben der Anamnese kann auch die klinische Untersuchung wertvolle Hinweise geben. Die Schilddrüse wird dabei von hinten am sitzenden Patienten palpiert. Dabei lassen sich eventuelle Knotenbefunde in der Schilddrüse tasten, die Größe und Konsistenz kann abgeschätzt werden sowie die Schluckverschieblichkeit. Lässt man den Patieten schlucken und die Schilddrüse bleibt dabei fixiert, spricht dies eher für einen infiltrierenden Prozess.

Auch ein Schwirren lässt sich manchmal an der Schilddrüse tasten. Dieser für den M. Basedow mit ausgeprägter Hyperthyreose typische Befund fühlt sich an, als ober unter Haut ein Wespennest sitzt. Verursacht wird dieses Phänomen durch arteriovenöse Shunts, die auftreten können, wenn die Durchblutung der Schilddrüse stark erhöht ist. Einen ähnlichen Tastbefund kann man übrigens über Dialyseshunts erheben.

Weitere Zeichen für das Vorliegen eine Morbus Basedow werden als Blickdiagnose erhoben und werden im entsprechenden Kapitel besprochen.

Labordiagnostik

Zur Routine-Labordiagnostik der Schilddrüse gehören fT3 und fT4, die freie Formen der ansonsten proteingebundenen Schilddrüsenhormone. Darüber hinaus wird das TSH, das tyreozytenstimulierende Hormon bestimmt, um etwas über den hypophysären Regelkreis aussagen zu können. In der erweiterten Labordiagnostik spielen Antikörper und Tumormarker eine Rolle, die in den jeweiligen Kapiteln besprochen werden.

Sonografie

Die Schilddrüsensonografie ist schnell und beinahe überall verfügbar. Ein erfahrener Untersucher kann die Größe der Schilddrüse beurteilen und eventuell vorliegende Knoten entdecken. Diese Knoten lassen sich anhand des Echobinnenmusters in echoarme, echoreiche und echoinhomogene Knoten einteilen. Die Nebenschilddrüsen lassen sich oft nur abgrenzen, wenn sie vergrößert sind.

sonografie der Schilddrüse

szintigrafie der Schilddrüse

Szintigrafie

Neben der morphologischen Beurteilung durch den Ultraschall, ist es wichtig, eine Aussage über die Stoffwechselaktivität der gefundenen Knoten zu erhalten. Dazu dient die Schilddrüsen-Szintigrafie.

Dabei wird radioaktiv markiertes Jod appliziert und die Radioaktivität der Schilddrüse mit einer speziellen Kamera aufgezeichnet. Zonen mit erhöhter Stoffwechselaktivität werden als heiße Knoten bezeichnet. Eine verminderte Aufnahme des radioaktiven Jods wird kalter Knoten genannt.

Ein heißer Knoten spricht am ehesten für einen autonomen Bezirk, in dem sich die Thyreozyten dem normalen Regelkreis und dem hypophysären Einfluss entziehen.

Ein kalter Knoten mit verminderter Stoffwechselaktivität ist immer verdächtig auf das Vorliegen eines Malignoms. Ein Beweis dafür ist das natürlich nicht, also nicht jeder kalte Knoten ist eine Indikation für eine Operation oder der Beweis für das Vorliegen eines Karzinoms.

Feinnadelaspirationspunktion

Will man einen malignitätsverdächtigen Befund vor einer Operation weiter abklären, besteht die Möglichkeit, einer Aspirationszytologie. Diese Punktion wird mit einer sehr feinen Nadel durchgeführt und darin liegt auch ein Problem dieser Methode. In dem nur wenige Zellschichten umfassenden Stanzzylinder könnte ein Bereich des Knotens abgebildet sein, der nicht repäsentativ für den gesamten Knoten ist. Eine negative Punktionszytologie schließt also ein Karzinom nie aus. Durch den inhomogenen Aufbau der Knoten ist ein falsch negatives Ergebnis sogar gar nicht so selten. Eine positive Histologie muss in jedem Fall durch eine Operation und eine endgültige Histologie bestätigt werden.

Die diagnostische Wertigkeit dieser Feinnadelaspirationszytologie ist daher umstritten, auch vor dem Hintergrund, dass eine Punktion immer Verklebungen an der Schilddrüse verursacht, die bei der Operation ein schichtgerechtes Präparieren erschwert. Die Frage, welcher Patient mit dieser Methode biopsiert wird, kann nach verschiedenen Malignitätskriterien der Sonographie entschieden werden. Ein verändertes Binnenechomuster oder auch arteriovenöse Shuntphänomene innerhalb eines verdächtigen Knoten zählen zu diesen Malignitätskriterien.

Operationsindikation

Jede Struma, die mechanische Komplikationen verursacht, sollte operiert werden. Beim Verdacht auf ein Malignom oder dem Vorliegen einer positiven Zytologie bestehet ebenso eine Operationsindikation.

Nicht jeder kalte Knoten muss operiert werden. Kommt es während der Verlaufsbeobachtung aber zu einem Größenwachstum oder liegen weitere Risikofaktoren in der Eigen- oder Familienanamnese vor, wird zu einer Operation geraten.

Auch eine Hyperthyreose kann eine Operationsindikation sein. Medikamentös lässt sich eine Hyperthyreose schlechter ausgleichen als eine Schilddrüsenunterfuktion. Beim Morbus Basedow werden dazu in erster Linie Thyreostatika wie z.B. Thiamazol eingesetzt. Kommt es nach einem Auslassversuch der Medikamente zu einem Rezidiv, kann eine Operation sinnvoll sein. Auch durch iatrogene Jodzufuhr von außen kann eine bedrohliche Hyperthyreose entstehen, die in einigen Fällen letztlich nur mit einer Operation behandelt werden kann. Diese sog. thyreotoxische Krise kann z.B. durch jodhaltiges Kontrasmittel oder jodhaltige Medikamente wie beispielsweise einige Antiarryhthmika verursacht werden.

Ein solches Krankheitsbild geht mit starken kardialen Symptomen wie Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Somnolenz und einer starken Erhöhung der Körpertemperatur einher. Ein Patient mit thyreotoxischer Krise gehört auf die Intensivstation, wo er mit Betablockern behandelt wird und Medikamenten, die die Schilddrüse blockieren. In Einzelfällen kann die notfallmäßige Thyreoidektomie indiziert sein.

Während einer Schilddrüsenoperation

Operationsverfahren

Das Ziel jeder Operation an einer knotig veränderten Schilddrüse ist es, alle Knotenbefunde sicher zu entfernen. Eine eventuell einstehende Unterfunktion wird dabei in Kauf genommen, sie ist medikamentös sehr leicht auszugleichen. In jedem Fall wiegt sie weniger schwer als zurückgelassene Knotenbefunde, die histologisch nicht geklärt sind und später eine erneute Operation notwendig machen würden, bei der unter anderem die Gefahr einer Rekurrensparese deutlich größer ist.

Prinzipiell wird bei der Operation auf der Seite mit dem dominanten Knotenbefund begonnen. Über einen sog. Kocher-Kragenschnitt ca. 2 Querfinger über dem Jugulum wird bei rekliniertem Hals zunächst das Platysma durchtrennt, ein flächiger Hautmuskel, der vom Nervus fazialis innerviert wird. Darunter befindet sich die vordere Halsfaszie, die längs durchtrennt wird. Die darunter liegenden geraden Halsmuskeln vom Zungenbein zum Sternum und vom Schildknorpel zum Sternum werden stumpf zur Seite gedrängt.

Als nächstes wird die Schilddrüse exponiert, wobei darauf geachtet werden sollte, die eigentliche Kapsel der Schilddrüse nicht zu verletzen, da es sonst zu unangenehmen Blutungen kommen kann. Je nach Situs wird nun zunächst der Unter- oder Oberpol der Schilddrüse mobilisiert und zwischen Klemmen abgesetzt. Dabei fällt die A. thyreoidea superior.

Besonderes Augenmerk sollte bei diesem Schritt den Nebenschilddrüsen gewidmet werden, von denen normalerweise 4 existieren und die der Schilddrüse dorsal anliegen. Sind sie nicht vergrößert, kann man sie meistens nur an dem etwas dunkler gefärbten Fettgewebe erkennen. Das Ziel sollte es sein, die Epithelkörperchen mitsamt ihrer Gefäßversorgung in situ zu belassen, um eine spätere Unterfunktion und einen Hypoparathyreoidismus zu verhindern.

Ist die Schilddrüse stark vergrößert oder maligne verändert, kann es vorkommen, dass die Nebenschilddrüsen von der Kapsel der Schilddrüse „geschluckt“ werden, so dass erst nach dem Entfernen der Schilddrüse auffällt, das eine Nebenschilddrüse mit reseziert wurde. In diesem Fall kann man sie in einen Muskel autotransplantieren, z.B. im Musculus sternocleidomastoideus, der im Rahmen der OP sowie so schon freigelegt ist. Da eine mikrochirurgische Anastomosierung der Gefäße der Nebenschilddrüse nicht durchführbar ist, wird das Gewebe an der Implantationsstelle im Muskel per diffusionem mit Sauerstoff versorgt. Um dies zu erleichtern wird die Oberfläche des Epithelkörperchens wesentlich vergrößert, in dem es in 2-3 mm kleine Stücke geschnitten wird. Üblicherweise nimmt eine so autotransplantierte Nebenschilddrüse nach einigen Tagen ihre normale Funktion wieder auf.

Um sicher zu gehen, dass keine Nebenschilddrüse verletzt oder entfernt wurde, sollte bei jeder Schilddrüsenoperation die Darstellung der Epithelkörperchen der betroffenen Seite durchgeführt werden.

Ein weiterer Schlüsselpunkt der Operation ist die Darstellung und vor allem Schonung des Nervus reccurrens. Dieser Ast des Nervus vagus zeiht am Hinterrand der Schilddrüse in sehr enger Beziehung zu ihrer Kapsel in den Kehlkopf um dort die Mm. vocales zu innvervieren. Bei einer einseitigen Verletzung kommt es zu einer einseitigen Stimmbandlähmung. Diese einseitige Recurrensparese verursacht eine Heiserkeit. Werden bei Nn. recurrentes durchtrennt, fallen die Stimmbänder bis auf eine kleine Restöffnung zusammen und verhindern die normale Atmung. Dies kann eine permanente Tracheotomie notwendig machen.

Eine subtile Schonung des Nerven ist daher von entscheidender Bedeutung für den Patienten. Meist gelingt eine eindeutige makroskopische Darstellung, vor allem wenn mit einer Lupenbrille operiert wird. Zusätzlich kann man sich des Neuromontiorings bedienden, um den Nerven in seinem Verlauf darzustellen und intraoperativ die Funktion zu testen.

Im Prinzip wird dabei ein Stromkreis geschlossen zwischen einer Elektrode, die am Intubatinostubus befestigt ist und zwischen den Stimmbändern zu liegen kommt und einer Elektrode die der Operateur in der Hand hält. Mit dieser Elektrode kann der Chirurg fragliche Strukturen berühren, handelt es sich um den gesuchten Nerv, wird der Stromkreis geschlossen und ein akustisches und optisches Signal wird erzeugt. Um sicherzugehen, dass der Nerv nicht proximal der Stimulationsstelle verletzt wurde, wird zu Beginn der Operation und vor dem Ende immer der Nervus vagus zwischen der A. carotis und der Vena jugularis dargestellt und stimuliert. Wenn sich hier ein Signal ableiten lässt, ist der gesamte Signalweg zwischen der Handelektrode und der Tubuselektrode intakt. Da weiter proximal nicht präpariert wurde, kann ein intraoperativer Schaden so sicher ausgeschlossen werden.

Ist bei einer Operation kein Neuromonitoring-Singal abzuleiten, kann dies neben einer Läsion des Nerven auch technische Ursachen haben. In diesem Falle sollte die Operation nach der einseitigen Resektion der Schilddrüse abgebrochen werden und eventuell vorliegende Befunde der Gegenseite erst in einer zweiten Operation angegangen werden. Zwischendurch sollte durch einen HNO-Arzt mittels einer Laryngoskopie mit Stroboskopie geklärt werden, ob eine Recurrensparese vorliegt. So soll die Maximalkomplikation einer beidseitigen Stimmbandlähmung vermieden werden.

Operationspräparat einer Struma per magna

Die Histologie der entfernten Knotenbefunde hat unmittelbare Auswirkung auf die Operationsstrategie. Wird bei einem einseitigen Knotenbefund ein Schilddrüsenkarzinom gefunden, sollte ab einer gewissen Größe immer die Gegenseite und eventuell die umgebenen Lymphknoten mit entfernt werden. Damit dies unmittelbar und nicht erst Tage danach geklärt werden kann, wird jedes Schilddrüsenresektat noch während der Operation zum Pathologen geschickt. Dieser kann am unfixierten Präparat in der sog. Schnellschnittdiagnostik mit ziemlicher Genauigkeit sagen, ob es sich um ein Schilddrüsenkarzinom handelt oder nicht. Natürlich ersetzt diese orientierende Untersuchung nicht die vollständige Einbettung und Aufarbeitung des Präparats, aber zumindest kann bei den meisten Patienten dadurch eine zweite Operation vermieden werden.

Sollte sich erst in der endgültigen Histologie ein bösartiger Tumor finden, ist eine Nachoperation so schnell wie möglich indiziert, am besten innerhalb weniger Tage, da sich sonst Verklebungen bilden, die die Gefahr einer Recurrensparese im Falle einer Revisionsoperation deutlich erhöht