Verletzungen des Fußes
Talusfrakturen
Der Talus ist ein irregulär geformter Knochen und überträgt als Gipfel des Rückfußskelettes die gesamte Körperlast auf den Fuß. Er besteht aus drei Teilen: Dem Taluskoprus, dem Talushals und dem Taluskopf. Es ist zu 60% von Knorpel überdeckt und hat keine Muskel-Ursprünge oder Ansätze. Bei Frakturen des Talushalses besteht eine hohe Gefahr der Knochennekrose.
Die operative Versorgung wird für alle Talushalsfrakturen empfohlen. Je nach Ausmaß der Dislokation und Frakturmorphologie kommen die geschlossene oder offene Reposition in Betracht. Die Schraubenosteosynthese ist die Therapie der Wahl. Es schließt sich eine 12 wöchige Teilbelastung an. Selten ist die komplette Talusluxation (Luxatio tali totalis), die eine sofortige und notfallmässige Reposition notwendig gemacht. Trümmerfrakturen des Talus haben eine schlechte Prognose und werden in der Regel initial mit einem Fixateur externe und behandelt und nach Abschwellung der Weichteile osteosynthetisch versorgt.
Dislozierte Fraktur des Talushals mit Luxation im OSG und USG, Talusnekrose in 50% 
Wie 3 + Luxation im Talonavikulargelenk, Talusnekrose in 80 bis 100% Kalkaneusfrakturen
Die Fraktur des Kalkaneus macht 2% aller Frakturen aus, 75% der Frakturen sind intraartikulär, 25% extraartikulär. Sie entstehen durch grobe Krafteinwirkung oder Stürze aus großer Höhe. Das oft komplexe Frakturmuster und der begleitende Weichteilschaden erschweren die Behandlung dieser Verletzung erheblich. Es verbleiben häufig Dauerschäden. Die Fraktur führt zu einer Fersenbeinverkürzung, Fersenbeinverbreiterung, Verwerfung der subtalaren Gelenkfläche, Abflachung des Fußgewölbes und zu einer Verlagerung der am Kalkaneus vorbeiziehenden Sehnen, dies führt zu einer erheblichen Störung der gesamten Fußstatik. Zum genauen Verständnis der Fraktur ist eine CT-Untersuchung notwendig. Eventuelle Weichteilschäden müssen frühzeitig erkannt und dokumentiert werden und durch frühzeitge Ruhigstellung und durch abschwellende Maßnahmen addressiert werden.
Aufgrund der groben Krafteinwirkung muss an Begleitverletzungen der Kniegelenke, der LWS und des Beckens gedacht werden, die in 20 bis 25% der Fälle vorliegen. Auch ein Kompartmentsyndrom des Fuß kann als Begleiterscheinung auftreten.
Es werden die folgenden Frakturmuster unterschieden:
Extraartikuläre Frakturen
- Entenschnabelfraktur
- Köcherner Ausriss der Achillessehne, hier ist bei erheblicher Dislokation die Fersenhaut durch direkten Fragmentdruck in Gefahr. Dann ist sie ein Notfall zur operativen Versorgung.
- Processus anterior Fraktur
- Calcaneuskörperfraktur
Intraartikuläre Frakturen
Es werden zwei Haupttypen unterschieden:
- Joint Depression Type
Hierbei dringt der Talus wie ein Keil in den Kalkaneus ein und führt zu einer Impressionen der subtalaren Gelenkfläche, diese wird nach hinten und unten gedrückt und gekippt.
- Tongue Type
Die subtalare Gelenkfläche frakturiert horizontal nach unten im Tuber calcanei.
Anhand der Computertomographie hat sich im klinischen Alltag die Klassifikation nach Sanders etabliert.
Therapie
Bei nicht dislozierten Frakturen oder bei Vorliegen erheblicher Begleiterkrankungen wird eine konservative Therapie durchgeführt. Hierbei kommt sowohl die Gipsruhigstellung als auch die Anpassung spezieller, den Rückfuß entlastender Orthesen zum Einsatz.
Ziel der operativen Therapie ist die möglichst anatomienahe Rekonstruktion des Kalkaneus und seiner Gelenkflächen. Der Operationszeitpunkt richtet sich nach dem Abschwellen der Weichteile (7 bis 10 Tage). Als Osteosyntheseverfahren kommen je nach Frakturform Schraubenosteosynthesen (Tongue type, Entenschnablefraktur) oder auch winkelstabil anatomisch präformierte Plattenosteosynthesen (Joint depression Type) zur Anwendung. Das Vorliegen eines Diabetes mellitus, Nikotinkonsum und offene Frakturen erhöhen das Risiko für postoperative Komplikationen erheblich. Hier sind insbesondere Wundheilungsstörungen und Infektionen in bis zu 20% der Fälle möglich. Posttraumatische subtalare Arthrosen treten je nach Destruktion der Gelenkfläche häufig auf und machen eventuell sekundäre Eingriffe wie Arthrodesen notwendig.
Fußwurzelverletzungen
Chopart Luxation
Das Chopartgelenk wird durch den Talus und das Os naviculare auf der einen und den Kalkaneus und das Os cuboideum auf der anderen Seite gebildet. Verletzung dieser, durch kräftige Bänder geführten, gelenkigen Verbindung sind selten. Hohe Krafteinwirkungen mit forcierter Pronation oder Supination bei gleichzeitiger Plantarflexion führen zu Luxationen in diesem Gelenk. Klinisch finden sich ausgeprägte Schmerzen und Schwellungen im Rückfußbereich. Die Chopart Luxation ist häufig mit anderen Verletzungen des Fußes assoziiert. Die Verletzungsmorphologie wird in der CT- Untersuchung deutlich.
Partielle Luxation
Die Therapie besteht in der sofortigen Reposition, durch die Interposition von Kapsel-Band Resten ist oftmals eine offene Reposition notwendig. Die Stabilisierung erfolgt mittels Kirschnerdrähten und 6 wöchiger Gipsruhigstellung.
Unterschieden werden:
- Mediale Drehluxation (30%)
- Longitudinale Luxation (40%)
- Laterale Luxation (17%)
- Plantare Luxation (5%)
Lisfranc Luxation
Diese Verletzungen sind im Gelenk zwischen Fußwurzel und Mittelfuß lokalisiert. Sie treten im Rahmen großer Krafteinwirkung auf den Fuß auf ( z.B. durch das Pedal im Rahmen eines Verkehrsunfall), können aber auch bei Distorsionen durch Verwringung des Vorfußes entstehen.
Schwellungen oder Schmerzen über dem Lisfranc Gelenk sowie plantare Einblutungen und Hämatome müssen an diese Verletzung denken lassen. Setzung kann durch Röntgenaufnahmen in mehreren Ebenen (Schrägaufnahmen) oder durch eine CT-Untersuchung aufgedeckt werden. Eine Aufweitung zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen oder zwischen den Ossea cuneiformia von mehr als ein bis zwei Millimeter ist hinweisend auf eine solche Verletzung. Die Einteilung der Lisfranc Luxationen nach Hardcastle richtet sich nach der Luxationsrichtung nach der Anzahl der beteiligten Strahlen.
Die Therapie der Lisfranc Luxation besteht in der geschlossenen oder offenen Reposition und Kirschnerdrahtosteosynthese zwischen Mittelfuß und Fußwurzel. Dem zweiten Mittelfußknochen kommt dabei eine Schlüsselposition zu, verzahnt er sich anatomisch mit allen 3 Ossea cuneiformea richtet sich die Verletzung in der Regel wieder anatomisch ein.
Komplette Luxation nach medial oder lateral