Becken

Beckenverletzungen

Anatomie Becken

Anatomie

Die Last des Rumpfes wird von der Wirbelsäule auf die unteren Extremitäten über das dorsale Ringsegment des Beckens übertragen. Die Ringstruktur des Beckens wird ventral durch die Symphyse und dorsal durch Iliosakralgelenke geschlossen. Die Stabilität des Beckens beruht dabei im Wesentlichen auf den Bandstrukturen, die eine feste Verbindung zwischen den knöchernen Elementen herstellen. Das Ligamentum sacrotuberale und sacrospinale sind Zuggurtungen zwischen dem dorsalen und dem ventralen Beckenring.

Beckenfrakturen sind gefährlich, denn die begleitenden Verletzungen können lebensbedrohlich sein. Typische Begleitverletzungen sind intra- und extraperitoneale Blutungen aus Arterien, dem präsacralen und paravesikalen Plexus und Blutungen direkt aus den großen Frakturflächen. Organverletzungen können die Harnwege, die Genitale und das Rektum (Kontaminationsgefahr!) betreffen. Da eine Beckenfraktur (ausgenommen osteoporotisch Beckenfraktur des alten Menschen) nur durch extreme Krafteinwirkungen hervorgerufen wird, sind andere (z.T. lebensbedrohliche) Begleitverletzungen insbesondere abdominale Verletzungen (z.B. Ruptur von Milz, Leber oder Zwerchfell) häufig. Begleitende Nervenverletzungen der Plexus können ebenfalls vorkommen und die posttraumatische Funktion beeinflussen. Der Überprüfung und der Einschätzung der Beckenstabilität kommt schon präklinisch eine hohe Bedeutung zu, da durch einfache Maßnahmen, wie das Anlegen einer Beckenschlinge (venöse) Blutungen suffizient minimiert werden können. Je nach Richtung und Amplitude der Gewalteinwirkung entstehen unterschiedliche Verletzungsmuster. Es werden stabile und instabile Beckenfrakturen unterschieden.

Stabile Beckenfrakturen

Beckenrandfrakturen

Dies sind stabile Verletzungen, der Beckenring ist nirgends in seiner Kontinuität unterbrochen.

Beckenschaufelfraktur
Abrissfraktur Spina iliaca anterior superior
Abrissfraktur Spina iliaca anterior inferior
Isolierte obere schambeinastfraktur
Isolierte untere schambeinastfraktur
Fraktur des tuber ischiadicum
Fraktur des Steißbein, freien Kreuzbeins

Stabile Beckenringfrakturen (Typ A)

Minimal oder nicht dislozierte vordere, einseitige oder doppelseitige Beckenringfraktur bei stabilem dorsalen Ringsegment. Beispiel: Transpubische Instabilität durch obere und untere Schambeinastfraktur bei intaktem dorsale Beckenring. Diese Frakturen können konservativ behandelt werden. Zum Teil muss eine schmerzadaptierte Belastung erfolgen.

Vertikal stabile Beckenringfraktur (Typ B)

Hier liegt eine abnorme Beweglichkeit einer Beckenhälfte vor. Am dorsalen Beckenring zeigt sich eine partielle Unterbrechung z.b. durch die Ruptur der ventralen iliosacralen Bänder (Außenrotationsverletzung) oder einer Kompressionsfraktur des ventralen Os sacrum ( Innenrotations- oder Laterale Kompressionsverletzung). Der vordere Beckenring ist unterbrochen, entweder durch eine Symphysenruptur (open book Verletzung) oder durch eine Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes einseitig oder beidseitig (transpubische Instabilität). Diese Frakturen benötigen immer eine Stabilisierung des vorderen Beckenrings. Bei einer open book Verletzung durch eine Symphysenplatte. Zur Erhöhung der Stabilität des hinteren Beckenrings kann eine transiliosakrale Schraubenosteosynthese erfolgen. Nach operative Stabilisierung muss eine Teilbelastung auf der Seite der hinteren Beckenringverletzung eingehalten werden.

Instabile Beckenfrakturen

Rotations- und vertikal instabile Beckenringverletzungen (Typ C)

Es liegt eine vollständige ligamentäre, ossäre oder kombinierte Durchtrennung des dorsalen Beckenrings mit nachfolgender rotatorischer und translatorische Instabilität vor. Der ventrale Beckenring ist obligat ebenfalls desintegriert, entweder durch Symphysenruptur, einseitige- oder doppelseitige vordere Beckenringfraktur (transpubische Instabilität). Bei der operativen Versorgung muss sowohl die vordere als auch die hintere Instabilität adressiert werden. Hier kommen für den hinteren Beckenring ebenfalls transiliosakrale Schrauben, eine lumbopelvine Aufhängung oder bei Frakturen durch das Os ileum eine Plattenosteosynthese infrage.

Beckenzwinge

Beim instabilen Patienten kommt als Notfall-Eingriff die Anlage eines supraacetabulär angelegten Fixateur externe zur Stabilisierung des vorderen Beckenring zum Einsatz. Zur notfallmässigen Stabilisierung des hinteren Beckenring kann bei C-Verletzungen die Anlage einer Beckenzwinge erwogen werden. Schwere Beckenverletzungen sind eine interdisziplinäre Herausforderung zwischen Intensivmedizin, Unfallchirurgie, interventioneller Radiologie, Gefäßchirurgie, Urologie und Abdominalchirurgie. Sie sollten daher möglichst in Traumazentren der höchsten Kategorie versorgt werden.

Abb. 130.1

Abb. 130.2

Abb. 130.3

Abb. 130.4

Abb. 130.5

Acetabulumfrakturen

Acetabulumfrakturen sind Frakturen der Hüftgelenkspfanne. Sie entstehen durch Hochrasanztraumata oder Stürze aus großer Höhe. Verbleibt eine Dislokation oder Inkongruenz in der Hüftgelenkspfanne, führt dies zwangsläufig zu einer Arthrose des Hüftgelenks.

Die chirurgische Anatomie unterscheidet einen dorsalen und ventralen Pfeiler des Acetabulums, dies ist insbesondere für die operative Therapiestrategie und Wahl des Zugangs entscheidend. Diese Frakturen sind selten und werden in spezialisierten Zentren versorgt. Neben der initialen Röntgendiagnostik, kommt der CT Diagnostik mit 3D Rekonstruktion eine große Bedeutung in der präoperativen Planung zu. Sie ist sehr hilfreich bei der Auswahl des Zugangs und der späteren Osteosynthese.

Acetabulum

Die Klassifikation der Acetabulumfrakturen wurde durch Letournel beschrieben: Es werden fünf Grundformen unterschieden, die miteinander kombiniert werden können und in eine 9-stufige Klassifikation münden.

Grundformen

Typ 1: Dorsale Pfannenrand Fraktur
Typ 2: Dorsale Pfeiler Fraktur
Typ 3: Ventrale Pfannen Fraktur
Typ 4: Ventrale Pfeiler Fraktur
Typ 5: Querfraktur

Kombinierte Acetabulumfrakturen

Typ 6: T-förmige Fraktur
Typ 7: Querfraktur mit dorsaler Pfannenrandfraktur
Typ 8: Ventrale Pfeilerfraktur mit Querfraktur des dorsalen Pfeilers
Typ 9: Fraktur beider Pfeiler

Operative Therapie

Bei der operativen Therapie von Beckenringfrakturen kommen je nach Grad der Instabilität verschiedene operative Verfahren zum Einsatz. Eine Symphysensprengung wird in der Regel durch eine Symphysenplatte stabilisiert. Hier müssen insbesondere Verletzungen der Harnröhre präoperativ durch eine retrograde Urethrozystographie ausgeschlossen werden, da sie in ca 30% diese Verletzungen vorliegen können. Der vordere Beckenring kann sowohl als temporäre Maßnahme, aber auch bis zur Ausheilung mit einem supraacetabulären Fixateur externe stabilisiert werden.

Am hinteren Beckenring kommen sowohl Schrauben- als auch Plattenosteosynthese zum Einsatz. Für die Versorgung von Sakrumfrakturen oder Rupturen der Iliosakralen Bänder ("SI-Fugen-Sprengung") kann beispielsweise eine transiliosakrale Schraubenosteosynthese (“SI-Schraube") oder eine lumbopelvine Aufhängung zum Einsatz kommen. Instabile Frakturen des Os Ilium können mittels Plattenosteosynthese sind versorgt werden.

Die Wahl des Zugangs richtet sich nach der Frakturlokalisastion. Ist der dorsale Pfeiler betroffen, wird ein hinterer Zugang (Kocher-Langenbeck Zugang) verwendet um die Fraktur zu erreichen und zu stabilisieren. Ventrale Pfeilefrakturen oder Vorderwandfrakturen machen ventrale Zugänge wie den ilio-inguinalen Zugang oder den modifizierten Zugang nach Stoppa notwendig. Sind beide Pfeiler betroffen muss von beiden Seiten zugegangen werden, in der Regel zweizeitig.

Symphysenplatte