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Entstehung
Bei Divertikeln handelt es sich um Ausstülpungen eines Hohlorgans. Man kann dabei die echten Divertikel von den falschen unterscheiden. Bei den echten Divertikeln sind alle Wandschichten, also auch die Muskularis des Hohlorgans betroffen. Bei falschen Divertikeln stülpt sich lediglich die Mukosa durch eine präformierte Lücke in der Muskularis. Im Ösophagus kommen sowohl echte als auch falsche Divertikel vor.
Weiter unterscheiden kann man die Divertikel des Ösophagus hinsichtlich ihrer Entstehung in Pulsions- und Traktionsdiverkel. Funktionelle Divertikel gibt es auch, als vorübergehend bestehende Aussackungen, die z.B. durch einen Spasmus verursacht werden. Die Pulsionsdivertikel werden durch den Druck des Ösophagus durch präformierte Muskellücken oder direkt durch die Muskulatur gepresst. Oberhalb des oberen und unteren Ösophagussphinkters ist der Druck am größten und damit das Auftreten dieser Divertikel am wahrscheinlichsten. Die Lücke zwischen M. constrictor pharyngis und M. cricopharyngeus bildet im Hypopharynx das sog. Kilian-Dreieck.
Hier kann sich bei einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters ein Zenker-Divertikel bilden. Meistens geschieht dies zur linken Seite. Oberhalb des Zwerchfells kann es zu epihrenischen Divertikeln kommen, auch diese sind meistens Pulsionsdivertikel. Ein echtes Divertikel ist das Traktionsdivertikel, das meist in der Höhe der Trachealbifurkation anzutreffen ist. Ging man früher davon aus, dass Vernarbungen z.B. nach Pneumonien verantwortlich für die Entstehung dieser Divertikeln ist, vermutet man heute eher embryonale Gewebebrücken, die persistieren und bei Längenwachstum von Ösophagus und Trachea zu einer Verziehung und zur Ausbildung des Traktionsdivertikel führen.
Die Zenker-Divertikel können nach der Klassifikation von Brombart in vier Stadien eingeteilt werden. Eine Operationsindikation besteht allerdings unabhängig vom Stadium der Erkrankung, da entsprechend der Pathophysiologie von einem Fortschreiten der Erkrankung und von einer Größenzunahme des Divertikels auszugehen ist.
Symptomatik
Das Leitsymptom ist auch hier wie bei anderen Erkrankungen des Ösophagus die Dysphagie. Später kann es zu Regurgitaionen und Erbrechen kommen. Ein wichtiger anamnestischer Hinweis ist die Frage nach der Qualität des Erbrochenen. Ist es sauer, ist es bereits mit Magensäure in Kontakt gekommen.
Bei Erbrechen von unverdauter Nahrung sollte immer an ein Divertikel gedacht werden, in dem die Speise retiniert worden ein könnte. Weitere Symptome sind Halitosis, also Mundgeruch, ein Globusgefühl und Odynophagie, schmerzhaftes Schlucken bedingt durch Entzündungen im Divertikel.
Diagnostik
Die eindeutige Klinik und Anamnese liefert die entscheidenden Hinweise, die apparative Diagnostik bestätigt die Diagnose. Methode der Wahl ist dabei die Kontrastmittelschluck-Untersuchung, bei der unter Durchleuchtung eine Barium-haltige Flüssigkeit geschluckt wird, die zum Einen das Divertikel sichtbar macht, zum Anderen aber auch sehr gut den funktionellen Ablauf des Schluckaktes abbildet.
Die Endoskopie kann unterstützend veranlasst werden, allerdings kann hierbei ein Divertikel auch übersehen werden. Insbesondere bei den epiphrenischen Pulsionsdivertikeln sollte die Pathogenese mittels Manometrie weiter abgeklärt werden, da es sich um eine Folge einer bislang unerkannten Achalasie handeln könnte.
Therapie
Die Operationsindikation besteht beim Zenkerdivertikel in jedem Fall, unabhängig vom Stadium. Traktionsdivertikel verursachen meistens keine Beschwerden. Bei epihrenischen Divertikeln sollte in jedem Fall die zu Grunde liegende Motilitätsstörung mit behandelt werden.
Zenker-Divertikel lassen sich in einer offenen Operation abtragen, diese wird meist mit einem Klammernahtgerät durchgeführt. Obligater Bestandteil ist dabei die Myotomie, da ansonsten die ursächliche Hochdruckzone nicht beseitigt wird und ein Rezidiv droht. Alternativ dazu kann eine transorale Schwellenspaltung durchgeführt werden. Dabei wird der nach oben gerichtete Steg zwischen Divertikel und Ösophagus mit einem Klammernahtgerät durchtrennt. Zwar wird so das Divertikel nicht entfernt, die Retention von Nahrungsbestandteilen oder Tabletten dennoch wirkungsvoll beseitigt.
Epiphrenische Divertikel lassen sich über einen transhiatalen Zugang laparoskopisch abtragen. Bestandteil der Operation ist dann neben der transhiatalen Divertikulektomie auch immer eine Myotomie nach Heller. Dadurch wird entsprechend der Myotomie am oberen Ösophagussphinkter die zu Grunde liegende Hochdruckzone beseitigt und das Auftreten eines Rezidivs verhindert. Da nach der Myotomie die Ösophaguswand nur noch aus dem hauchdünnen Mukosaschlauch besteht, sollte obligat auch eine Fundoplicatio nach Thal oder Dor folgen. Dabei wir der entstandene Defekt mit einer Manschette gedeckt, die aus dem Magenfundus gebildet wird. Dies dient auch als wirkungsvoller Schutz gegen den ansonsten auftretenden Reflux von Mageninhalt.
Myotomie zur Beseitigung der Hochdruckzone
Abtragung des Divertikels mit einem Klammernahtgerät
