Proktologie

Hämorrhoiden

Ein Geflecht aus Venen und Arterien sorgt für die Abdichtung des Analkanals. So wird dem Verlust von flüssigen oder gasförmigen Bestandteilen vorgebeugt. Dieser Hämorrhoidalplexus ist bei jedem Menschen vorhanden und wichtig für die Regulation der Feinkontinenz. Wenn dieses Gefäßpolster sich durch starkes Pressen z.B. bei hartem Stuhlgang vergrößert, spricht man von II°, III° oder gar viertgradigen Hämorrhoiden. II° Hämorrhoiden sind an Ort und Stelle vergrößert, treten aber beim Pressen nach außen und reponieren spontan. Bei III° Hämorrhoiden gelingt noch eine manuelle Reposition, wenn die Hämorrhoiden allerdings außerhalb des Analkanals fixiert sind, spricht man vom vierten Grad.

Das Hämorrhoidalleiden wird durch die Störung der Feinkontinenz verursacht. Dabei tritt immer etwas Sekret aus dem Analkanal aus und verursacht das typische Brennen, Jucken und Nässen. Durch mechanische Irritation kann es auch zu einer Blutung kommen, die sich typischerweise als hellrote Auflagerung auf dem Toilettenpapier darstellt. In der Regel sind Hämorrhoiden nicht schmerzhaft, erst, wenn sie größenbedingt ausserhalb des Analkanals fixiert sind, können sie Schmerzen verursachen.

Grad I Grad II Grad III Grad IV

Perianalvenenthrombose

Therapie

Die Diagnose kann bei typischer Anamnese und entsprechendem Proktoskopiebefund gestellt. Allerdings sollte man sich bei einer peranalen Blutung nie mit der Diagnose Hämorrhoiden zufrieden geben, sondern schlüssig auch höher gelegene Blutungsquellen z.B. mit einer Koloskopie ausschließen.

Die Behandlung von Hämorrhoiden besteht aus einer Sklerosierung oder Abbindung mit Gummibändern im Stadium II. Im Stadium III und IV wird eine Hämorrhoidektomie durchgeführt . Dabei wird die Hämorrhoide subtil unter Schonung des Schließmuskelapparats abpräpariert und die zuführende Arterie umstochen.

Abzugrenzen sind Hämorrhoiden von Perianalvenenthrombosen. Diese werden oft fälschlicherweise auch als äußere Hämorrhoiden bezeichnet. Bei einer Perianalvenenthrombose handelt es sich um eine Thrombose der perianalen Venen, die nicht in Bezug zum Hämorrhoidalplexus stehen. Dieses akute und schmerzhafte Krankheitsbild kann bei starkem Pressen auftreten, z.B. auch im Rahmen einer Geburt. In der Akutphase kann der Befund in Lokalanäshtesie inzidiert und exprimiert werden. Unbehandelt lässt der Schmerz nach einigen Tagen nach und die Thrombose löst sich im Laufe der Zeit auf. Dies kann durch Heparin-haltige Salben unterstützt werden. Als Residuum verbleibt meist eine Hautfalte, eine sog. Marikse.

Analfissur

Sehr schmerzhaft und mit Blutungen verbunden ist die Analfissur. Sie wird durch harten Stuhlgang verursacht der einen Schleimhauteinriss im Anoderm bewirkt. Das Anoderm ist im Gegensatz zum Rektum sehr schmerzempfindlich. Patienten mit Analfissur berichten über ein starkes Brennen und Schmerzen während und nach dem Stuhlgang sowie Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder Toilettenpapier.

Durch den Schmerz kommt es zu einer reflektorischen Anspannung des Schließmuskelapparats, was die Durchblutung im Bereich der Fissur verschlechtert und somit eine Abheilung verhindert.

Therapeutisch wird versucht, diese Sphinkterspastik z.B. durch Nitrate oder CA-Kanal-Anatagonisten herabzusenken und so die Durchblutung zu verbessern. Frische Analfissuren heilen auf diese Weise meistens ab, ältere, chronische Fissuren bilden oft einen cutanen Randwall, der eine Abheilung verhindert. In diesem Fall kann es notwendig sein, die Fissur subtil auszuschneiden und den darunter befindlichen lokal hypertrophierten Sphinkter einzukerben. Vergleichbar ist dies mit einer Schnittwunde, die nach mehr als 6-8 h trotz Naht nicht mehr verheilen kann und deshalb vor der Wundversorgung angefrischt, also ausgeschnitten werden muss.

Akute Analfissur

Chronische Analfissur

Abszesse und Fisteln

Eine Fistel ist eine unnatürliche Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder zwischen einem Hohlorgan und der Haut. Bei perianalen Fisteln handelt es sich um eine Verbindung des Analkanals oder des Rektums zur Haut. Meistens haben diese Fisteln ihren Ursprung in einer Entzündung der sog. Proktodealdrüsen, die sich zwischen den beiden Anteilen des Schließmuskelapparates befinden und ihren Ausführungsgang im Analkanal haben.

Die Eiteransammlung, die sich bei einer Entzündung bildet, kann sich durch den Schließmuskel in das den After umgebende Fettgewebe durchwühlen. Die akute Ausprägung einer Fistel ist der perianale Abszeß, die chronische Form ist die Fistel selber. Auch im Rahmen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, allen voran dem Morbus crohn kann es zur Ausbildung von Analfisteln kommen.

Analfisteln

Analabszesse

Symptomatik

Ein perianaler Abszeß ist begleitet von Schmerzen, Schwellung und Rötung des umgebenden Gewebes. Auch Fieber kann auftreten. Durch eine Perforation des Abszesses nach außen kommt es zu einer Beschwerdebesserung. Eine Fistel macht meistens keine akuten Beschwerden, die Patienten berichten jedoch über eine persistierende Sekretion, die zu Jucken und Brennen führen kann.

Diagnostik

Der Verlauf einer Fistel kann mittels Endosonografie dargestellt werden, eingeteilt werden können die Fisteln nach ihrem Verlauf durch den Schließmuskelapparat. Dieser teilt sich in einen Sphinkter ani externus und Sphinkter ani internus. Die Fisteln lassen sich nach Parks in inter-, trans-, supra- und extrasphinktäre Fisteln einteilen. Davon abzugrenzen ist der Sinus pilonidalis, der fälschlicherweise oft auch als Steißbeinfistel bezeichnet wird. Im anatomischen Sinne ist dies keine Fistel, weil keine Verbindung zu einem Hohlorgan vorliegt. Es handelt sich vielmehr um eine Entzündung, die von Haarwurzeln in der Rima ani ausgeht.

Transsphinktäre Fistel

Excision der Fistel

Drainage mit Vessel-Loop

Therapie

Das Ziel einer Operation ist es, die Entzündung aus dem Bereich des Schließmuskels herauszubekommen, ohne diesen zu verletzen. Am schonendsten gelingt dies mit einer zweizeitigen Strategie. In der ersten Operation wird der Abszess subtil exzidiert und die Fistel mit einem Gummizügel markiert. Dies bewirkt, dass die Fistel nicht vollständig verklebt, was zu einem Rezidiv des Abszesses führen könnte. Nachdem die Entzündung komplett abgeklungen ist, wird in einer zweiten Operation die Fistel definitiv versorgt. Hierzu wird sie je nach Verlauf durch den Schließmuskel einfach aufgeschnitten oder mit einer Lappenplastik gedeckt. Auch der Durchzug einer Zellmatrix ist möglich, die dann im weiteren Verlauf von körpereigenem Narbengewebe durchbaut wird. Dieses Verfahren wird Fistelplug genannt.

Rektumprolaps

Verursacht durch eine Schwäche des Beckenbodens kann es zu einer Ausstülpung des Mastdarms nach außen kommen. Dieser Rektumprolaps kann in verschiedenen Ausprägungen erfolgen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen, vor allem wenn sie viele Kinder vaginal entbunden haben.

Abzugrenzen ist der Rektumprolaps vom Analprolaps, der drittgradigen bzw. viergradigen Hämorrhoiden entspricht. Der Analprolaps ist radiär gefältelt, während der Rektumprolaps zirkulär gefältelt ist.

Normalbefund

Rektumprolaps Grad II

Rektumprolaps Grad I

Rektumprolaps Grad III

Therapie

Neben konservativen Maßnahmen der Stuhlregulation besteht generell die Indikation zur Operation. Dabei kann ein transabdomineller Zugang gewählt und das Rektum an der Beckenwand aufgehängt werden. Man spricht von einer Rektopexie. Wird gleichzeitig der oft verlängerte Darm gekürzt, spricht man von einer Resektionsrektopexie.

Ein anderes Operationsverfahren, das den Darm von transanal kürzt, ist die Operation nach Altemeier. Dabei wird der prolabierende Teil des Rektums in Steinschnittlage reseziert und die beiden entstehenden freien Enden des Rektums miteinander anastomosiert.

Verstopfung & Inkontinenz

Die anale Inkontinenz kann ihre Ursache in einer Störung der Schließmuskelfunktion haben, die beispielsweise durch eine traumatische Entbindung entstanden ist. Die anale Endosonografie kann Sphinkterdefekte zuverlässig darstellen. Im Einzelfall kann eine operative Rekonstruktion des Schließmuskelapparates helfen.

Bei älteren Frauen und oft nach einer Hysterektomie oder mehreren vaginalen Entbindungen kommt es zu Veränderungen des Beckenbodens, die sowohl eine Inkontinenz auslösen können als auch Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung verursachen können. Dieses sog. Obstruktive Defäkationssyndrom (ODS) ist ein komplexes Krankheitsbild, das einer differenzierte Diagnostik und Therapie bedarf.

Durch das Entfernen des Uterus entsteht eine Lücke im Beckenboden, die ein Tiefertreten des Dünndarms ermöglicht und zu einer inneren Abknickung des Rektums führen kann. Man spricht in diesem Fall von einer Enterozele oder einer Intussuszeption. Die Harnblase kann sich ebenso als Enterozele in den Beckenboden absenken und die Defäkation erschweren. Meistens kommt es noch zu einer Aussackung des Rektums nach ventral, einer Rektozele, in der sich beim Entleerungsversuch der Stuhl sammelt und zum Gefühl der unvollständigen Entleerung führt. Oftmals ist eine Entleerung ohne Hilfsmittel nicht mehr möglich.

In vielen Fällen ist diese Obstruktion mit einer gleichzeitig bestehenden Inkontinenz kombiniert. Dies erscheint auf den ersten Blick etwas paradox. Durch die andauernde unvollständige Entleerung ist die Rektumampulle aber nie vollständig geleert und der Schließmuskelapparat durch die ständige Überdehnung des Beckenbodens nicht in der Lage, den Stuhlgang immer suffizient zurückzuhalten. Zur Differentialdiagnostik werden Sphinktermanometrie, Endosonografie, Rektoskopie und ein Röntgenverfahren, die Defäkografie angewendet. Diese erlaubt eine Darstellung der funktionellen Abläufe und anatomischen Veränderungen während der Defäkation. Das Ausmaß der Obstruktion und der Inkontinenz wird mit anamenstischen Score-Werten objektiviert.

Pelvicographie mit dem Befund einer großen Rektozele

Pelvicographie mit dem Befund einer großen Enterozele

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der Art der Störung und besteht beispielsweise aus einer transanalen Vollwandresektion des Rektums, bei der der innere Prolaps des Darmes, der eine Entleerung verhindert, beseitigt wird. In manchen Fällen verstärkt sich nach einer solchen Operation die Inkontinenz, so dass der Sphinkterapparat gezielt mit einer Schrittmachertherapie unterstützt werden muss. Dabei werden Nerven an den Austrittsstellen aus dem Os sacrum elektrisch stimuliert, so dass sich die Kontraktionskraft des Schließmuskels erhöht.