Nebenschilddrüsen

Physiologie

In der Regel gibt es vier Nebenschilddrüsen, die der Schilddrüse an der Rückseite oben und unten anliegen. Sie sind für die Kalziumhomöostase im Körper verantwortlich. Das Parathormon, welches in den Nebenschilddrüsen gebildet wird, mobilisiert Kalzium aus den Knochen und fördert die enterale Aufnahme aus dem Magen-Darm-Trakt. Gleichzeitig wird der renale Kalziumverlust durch verminderte Ausscheidung erniedrigt.
Das Kalzium ist im Körper einer strengen Regulierung unterworfen, da eine Über- oder Unterversorgung starke Symptome hervorrufen kann. Hypokalziämie, die z.B. nach einer Operation an der Schilddrüse oder Nebenschilddrüse auftreten kann, verursacht Muskelkrämpfe und Kribbelparästhesien. Eine Erhöhung des Calciums kann zu Nierensteinen oder kardialen Beschwerden führen.

Symptomatik

Die klassische Trias „Stein-, Bein-, Magenpein“ tritt selten in vollem Umfang auf, dennoch sollten genau diese Symptome im Anamnesegespräch geprüft werden. Mit Steinleiden sind dabei in erster Linie Nieren- und Harnleitersteine gemeint, die sich durch die erhöhte Kalziumkonzentration im Blut und im Urin bilden können. Knochenschmerzen können durch die ständige Mobilisierung von Calcium verursacht werden und die Magenschmerzen schließlich könnten für eine erosvie Gastritis sprechen oder ein Magenulcus, verursacht durch die erhöhte Ausschüttung von Gastrin, die durch das Kalzium verursacht wird.

Entstehung

Erkankung der Nebenschilddrüse mit primärer Überproduktion von Parathormon

Laborveränderungen

PTH↑, Ca⁺⁺↑Phosphat↓

Anatomie

ca. 80% solitäres Nebenschilddrüsenadenom
ca. 15% Hyperplasie aller vier Nebenschilddrüsen
ca. 5% mehrere Nebenschilddrüsenadenome
<1% Nebenschilddrüsenkarzinome

Entstehung

Sekundäre Überproduktion von Parathormon durch Absinken des Ca++, vor allem bei Niereninsuffizienz

Laborveränderungen

PTH↑, Ca⁺⁺↓

Anatomie

4-Drüsen-Hyperplasie

Entstehung

Erhöhter Ca++-Spiegel im Verlauf bei sHPT durch sekundär entstandene Autonomie der Nebenschilddrüsen oder Missverhältnis zwischen PTH-Produktion und -bedarf.

Laborveränderungen

PTH↑, Ca⁺⁺↑

Anatomie

Adenom oder Hyperplasie

Einteilung

Man unterscheidet ätiologisch drei Typen des Hyperparathyreoidismus. Beim primären Hyperparathyreoidismus (pHPT) ist ein Adenom einer oder selten auch mehrerer Nebenschilddrüsen ursächlich für die Erhöhung des Parathormonspiegels.

Bei der sekundären Form (sHPT) ist meistens ein Nierenleiden für das Krankheitsbild verantwortlich, z.B. eine chronische Niereninsuffizienz oder ein dialysepflichtiges Nierenversagen. Dadurch geht renal soviel Kalzium verloren, dass die Nebenschilddrüsen ständig aktiviert werden und letztlich hyperplasieren, so dass sie in ihrer Gesamtheit zu viel Parathormon produzieren, ohne dass eine einzelne Drüse dies verursachen würde.

Besteht ein sekundärer Hyperparathyreoidismus über längere Zeit, kann sich in einer oder in mehreren Nebenschilddrüsen ein Adenom bilden, in diesem Fall spricht man von einem tertiären Hyperparathyreoidismus (tHPT).

Diagnostik

Jedes in der Routinediagnostik aufgefallene erhöhte Kalzium sollte Anlass zur weiteren Abklärung geben, weil dieser Wert in sehr engen Grenzen reguliert wird und bereits eine kleine Abweichung von der Norm Krankheitswert besitzt. Als weiterer Parameter sollte das Phosphat bestimmt werden, auch dies zeigt charakteristische Veränderungen. Da ein Hyperparathyreoidismus auch immer im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) auftreten kann, sollte auch immer das Calcitonin bestimmt werden, um ein C-Zell-Karzinom nicht zu übersehen.

Bezüglich der Lokalisation eines Nebenschilddrüsenadenoms kann die Sonografie hilfreich sein, wobei es für den Untersucher insbesondere bei knotig veränderter Schilddrüse schwer sein kann, ein Adenom davon abzugrenzen. Als weitere Lokalisationsdiagnostik steht die Szintigrafie

zur Verfügung. Diese wird mit 99m-Technetium durchgeführt und kann unter Umständen auch Hinweise auf die Lokalisation eines Adenoms geben.
Die seitengetrennte Blutabnahme aus den Halsvenen und anschließende Hormonbestimmung ist ein weiterer Versuch, die Lokalisation einzugrenzen.
Am verlässlichsten ist jedoch die intraoperative Lokalisation, was natürlich eine komplette Freilegung aller Nebenschilddrüsen voraussetzt. Wenn präoperativ zwei verschiedene Untersuchungsverfahren eine identische Lokalisation angegeben haben, ist es gerechtfertigt, über dieser Stelle einen minimal-invasiven Zugang zu wählen und die Operation so über einen nur ca. 1 cm großen Schnitt durchzuführen.

Operation

Intraoperativ steht mittlerweile auch eine unmittelbare Parathormonbestimmung zur Verfügung. Bei dieser sog. Quick-PTH-Messung macht man sich die sehr kurze Halbwertszeit des Hormons zu Nutze, in dem man zu Beginn der Operation einen Ausgangswert und ca. 5 min. nach Resektion eines verdächtigen Nebenschilddrüsenkörperchens erneut den Parathormonspiegel bestimmt. Fällt der Wert auf 10% des Ausgangswertes ab, kann davon ausgegangen werden, dass das Adenom erfolgreich entfernt wurde und die Operation beendet werden kann. Andernfalls müssen die anderen Epithelkörperchen ebenfalls freigelegt und begutachtet werden.
Bei einem primären Hyperparathyreoidismus ist das Ziel der Operation, das Adenom zu finden und zu entfernen. Die restlichen Nebenschilddrüsenkörperchen müssen nicht zwingend dargestellt werden, wenn die Lokalisationsdiagnostik eindeutig war und die intraoperative Quick-PTH-Messung die erfolgreiche Resektion bestätigen kann. Wenn keine präoperative Lokalisation möglich ist, müssen alle vier Nebenschilddrüsen freigelegt und intraoperativ anhand ihrer Größe oder eventuell durch Schnellschnittbiopsie beurteilt werden. Das war übrigens auch das klassische Vorgehen vor Einführung der Szintigrafie.

Bei einem sekundären HPT sind alle Nebenschilddrüsen verantwortlich für die Erhöhung des Parathormons. Daher kann nicht ein einzelnes davon entfernt werden. Alle Epithelkörperchen zu entfernen wäre auch nicht gut, da ein absoluter Hypoparathyreoidismus die Folge wäre. Es müssen daher 3 ½ Drüsen entfernt oder alternativ alle vier entfernt und ein Teil einer Drüse replantiert werden.
Dabei erfolgt eine Autotransplantation in einen Muskel, entweder am Unterarm oder in den M. sternocleidomastoideus, wo das Gewebe dann durch Diffusion mit Sauerstoff versorgt werden kann. Dazu wird die Oberfläche vergrößert, in dem das Gewebe in kleine Stückchen geschnitten wird. Die entfernten Drüsen werden kryoasserviert, um eine spätere Retransplantation zu ermöglichen, falls der Parathormonspiegel abfällt, sei es durch Untergang des initial transplantierten Gewebes oder durch Beseitigung der Ursache des Hyperparathyreoidismus, z.B. durch Nierentransplantation.

Das Vorgehen beim tertiärem HPT entspricht dem des sekundären HPT, wobei natürlich darauf geachtet werden sollte, dass nicht das adenomatös veränderte Epithelkörperchen replantiert wird.

Parathyreoidektomie