Sprunggelenk
Das Sprunggelenk umfasst die Artikulation von Tibia, Fibula und Talus, die durch Bandstrukturen stabilisiert und geführt werden. Es ist ein komplexes Scharniergelenk und lässt folgende Bewegungen zu (bestimmte Kombinationen sind mit eigenen Begriffen belegt):
- Plantarflexion/Dorsalextension
- Adduktion/Abduktion: Der Fuß bewegt sich in der Horizontalebene, die Fußspitze geht nach medial oder lateral
- Pronation/Supination: die Fußsohle wird nach außen/innen gekippt
- Adduktion+Supination: Varus
- Adduktion+Supination + Plantarflexion: Inversion
- Adoption + Pronation: Valgus
- Adduktion + Pronation + Dorsalextension: Eversion
Der Außenbandapparat des oberen Sprunggelenks besteht aus drei Anteilen, dem Ligamentum fibulotalare anterius, dem Ligamentum fibulocalcaneare und dem Ligamentum fibulotalare posterius. Das Innenband hat vier Anteile, die unter dem Begriff Deltaband zusammengefasst werden. Der Syndesmosen-Komplex besteht aus der Membrana interossea, die sich zwischen Tibia und Fibula aufspannt, dem Lig. tibiofibulare anterius (vordere Syndesmose) und dem Lig. tibiofibulare posterius (hintere Syndemose). Die Kenntnis dieser Bandstrukturen ist für das Verständnis der Sprunggelenksverletzungen wichtig, da Verletzungen des Sprunggelenk sowohl knöcherne als auch ligmantäre Strukturen betreffen und so zu Instabilitäten dieses Komplexes führen.
Sprunggelenksfrakturen
Im Gegensatz zu den Pilonfrakturen werden Sprunggelenksfrakturen durch indirekte Krafteinwirkung ausgelöst. Als Klassifikationssystem hat sich die Einteilung nach Danis und Weber für die Außenknöchelfrakturen im Bezug zum Syndesmosenkomplex etabliert. Die Klassifikation nach Lauge und Hansen beinhaltet die Stellung des Fuß im Moment der Verletzung und die Bewegung des Talus relativ zum Bein.
Nach Lauge und Hansen werden folgende Frakturtypen unterschieden
- Supinations-Eversions-Frakturen S-ER
- Supinations-Adduktions-Frakturen S-AD
- Pronations-Eversions-Frakturen P-ER
- Pronation-Abduktions-Frakturen P-AB
Jedem Fakturtyp werden dann noch vier Stadien zugeordnet.
Des Weiteren werden Luxationsfrakturen abgegrenzt, hierbei wird die Luxationsrichtung des Talus angegeben. Bimalleoläre Frakturen sind Frakturen von Innen- und Außenknöchel. Trimalleoläre Frakturen bezeichnen Frakturen mit Innenknöchel-, Außenknöchel- und Volkmann-Fragment.
Klassifikation nach Weber
Therapie
Entscheidend für die Therapie ist das Erkennen der knöchernen und ligamentären Instabilität und die daraus resultierende Behandlungskosequenz sowie die richtige Einschätzung des Weichteilschadens. Offene Weichteilverletzungen finden sich immer über dem Innenknöchel. Die Wahl des Therapieverfahren richtet sich also nach dem Ausmaß der Instabilität, das Timing nach dem Ausmaß des Weichteilschaden.
Instabile, stark dislozierte oder luxierte Frakturen mit starker Weichteilschwellung werden zunächst in einem sprunggelenksübergreifenden Fixateur externe in reponierter Stellung ruhig gestellt, bis sich die Weichteile erholt haben. Schwellung, Spannungsblasen oder ein ausgeprägtes Ödem müssen beherrscht sein, bevor die definitive operativen Versorgung durchgeführt werden kann. Eine isolierte Außenknöchelfraktur Typ Weber A oder B Fraktur (+Lauge Hansen S-AD und S-ER Typ I/II), kann bei fehlender medialer Instabilität (Ruptur des Deltabandes) konservativ behandelt werden. Bei höhergradiger Dislokation oder zusätzlicher medialer Instabilität wird die Indikation zur operativen Stabilisierung gestellt. Die Abbildungen verdeutlichen die verschiedenen operativen Therapiestrategien der Sprunggelenksverletzungen.
Ist nach Osteosynthese der Fibula weiterhin eine Instabilität in der Syndesmosengabel nachweisbar (z. B. durch Hakenzug unter Bildwandlerkontrolle nachweisbar) so muss eine tibiofibulare Stellschraube zur Stabilisierung des Syndesmosenkomplexes eingebracht werden.
Zur Versorgung der Fibulafraktur werden anatomisch präformierte Platten eingesetzt (bei schlechter Knochenqualität auch winkelstabil). Liegt eine Schrägfraktur oder Torsionsfraktur vor, sollte eine interfragmentäre Zugschraube zur Erhöhung der Kompression auf die Frakturenden angewendet werden. Innenknöchelfrakturen werden häufig mit Spongiosazugschrauben versorgt. Bei kleinen Fragmenten kommen Zuggurtungsosteosynthese zum Einsatz, Plattenosteosynthesen bei schlechter Knochenqualität sind möglich.